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為認(rèn)真貫徹國(guó)家和省、市關(guān)于推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作要求，提升全區(qū)老年人健康服務(wù)水平，在區(qū)衛(wèi)生健康局和相關(guān)部門(mén)的精心指導(dǎo)下，在豐惠鎮(zhèn)黨委、政府的全力支持下，我們探索開(kāi)展鎮(zhèn)域醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“健康管家”服務(wù)工作試點(diǎn)，積極探索不同類(lèi)型老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康服務(wù)實(shí)現(xiàn)模式，讓村社養(yǎng)老更有“醫(yī)”靠。試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來(lái)，健康服務(wù)已覆蓋348位中重度失能老人、7739名慢性病患老人。

一、優(yōu)化居家健康管理模式，為村社居住老人提供管家式健康服務(wù)。一是組建“統(tǒng)分結(jié)合”服務(wù)團(tuán)隊(duì)。在每個(gè)行政村片區(qū)建立首席醫(yī)師和責(zé)任醫(yī)師相結(jié)合，醫(yī)療、護(hù)理和專(zhuān)科相結(jié)合的29個(gè)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)、152名醫(yī)務(wù)人員，提供健康指導(dǎo)、慢病管理、體檢總檢、家庭病床管理等服務(wù)，已累計(jì)制作發(fā)放家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)愛(ài)心聯(lián)系卡2萬(wàn)張。二是提供“平臺(tái)+網(wǎng)校”綜合服務(wù)。建立數(shù)字健康服務(wù)平臺(tái)，為患者提供健康咨詢(xún)、藥品配送、數(shù)字家醫(yī)等服務(wù)。建設(shè)網(wǎng)上康復(fù)學(xué)校、老年慢病學(xué)校，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合老年人健康知識(shí)普及。三是實(shí)行“一人一檔”精準(zhǔn)管理。將存在健康問(wèn)題的居家老人按照基礎(chǔ)疾病類(lèi)型、自理能力分成紅、橙、黃、綠四色，開(kāi)展動(dòng)態(tài)隨訪跟蹤管理，實(shí)行“兩慢病”患者免費(fèi)診療。目前已為60歲以上老人建立檔案1.76萬(wàn)余份，建檔率96.8%。

二、探索家庭病床運(yùn)行模式，為居家臥床老人提供團(tuán)隊(duì)式醫(yī)療服務(wù)。一是家庭病床“快捷申請(qǐng)”。根據(jù)鎮(zhèn)村發(fā)現(xiàn)、城鄉(xiāng)居民參保人員健康體檢或兩慢病隨訪服務(wù)等過(guò)程中發(fā)現(xiàn)、簽約責(zé)任醫(yī)師在重點(diǎn)人群分類(lèi)管理摸排過(guò)程中發(fā)現(xiàn)等需求發(fā)現(xiàn)方式，通過(guò)“數(shù)字家醫(yī)-醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)”網(wǎng)上申請(qǐng)、撥打本村簽約責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的醫(yī)務(wù)人員電話(huà)申請(qǐng)、醫(yī)院服務(wù)臺(tái)現(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)等途徑，進(jìn)行家庭病床預(yù)約，已累計(jì)建床309人次。二是查房服務(wù)“上下同行”。免費(fèi)為臥床老年患者租賃可循環(huán)使用的遠(yuǎn)程查房智能攝像設(shè)備，視頻數(shù)據(jù)信息與家屬共享，常態(tài)化開(kāi)展線(xiàn)下定期上門(mén)查房與線(xiàn)上遠(yuǎn)程云查房相結(jié)合的家庭病床服務(wù)。今年以來(lái)，已開(kāi)展上門(mén)查房2553人次、遠(yuǎn)程查房3.22萬(wàn)人次。三是治療模式“動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換”。建立家庭病床建床評(píng)估小組，開(kāi)展送醫(yī)送藥上門(mén)、專(zhuān)業(yè)康復(fù)指導(dǎo)和120急救服務(wù)，科學(xué)評(píng)估患者病情變化，雙向動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換家庭病床和住院治療模式。四是健康監(jiān)測(cè)“一鍵急救”。免費(fèi)為老年患者提供腕表式健康管理終端，實(shí)現(xiàn)健康數(shù)據(jù)家屬共享、遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)分析，必要時(shí)進(jìn)行遠(yuǎn)程和上門(mén)干預(yù)。利用腕表一鍵急救按鈕等功能發(fā)起一鍵式急救呼叫，并進(jìn)入急救綠色通道。

三、建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)協(xié)同模式，為集中養(yǎng)老人員提供融合式雙向服務(wù)。一是提供高頻“巡回服務(wù)”。在養(yǎng)老院開(kāi)設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合巡回醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)，推進(jìn)醫(yī)院門(mén)診延伸服務(wù)，每周開(kāi)展健康查房3次以上。目前已為養(yǎng)老院提供上門(mén)醫(yī)療服務(wù)289次，累計(jì)服務(wù)老人9314人次。二是提供康復(fù)“個(gè)性服務(wù)”。養(yǎng)老院內(nèi)開(kāi)設(shè)全科康復(fù)診室，為有需求的老人制定個(gè)性化康復(fù)治療方案，提供康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。三是提供線(xiàn)上“特色服務(wù)”。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的全科康復(fù)診室開(kāi)設(shè)云診室，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診方式，提供診療支持、健康指導(dǎo)等服務(wù)。四是提供急救“快響服務(wù)”。開(kāi)設(shè)綠色通道急救直通車(chē)，養(yǎng)老院與醫(yī)院住院病區(qū)、急診室和急救分站實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)，提供2分鐘內(nèi)響應(yīng)，5分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療救治和120急救服務(wù)。目前已為低保孤寡等老人開(kāi)展應(yīng)急住院服務(wù)113人次。

四、完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)模式，為重點(diǎn)特需老人提供專(zhuān)業(yè)化精細(xì)服務(wù)。一是完善老年專(zhuān)科（病區(qū)）設(shè)置。在醫(yī)院開(kāi)設(shè)康復(fù)門(mén)診、疼痛門(mén)診和PICC門(mén)診（皮穿刺中心靜脈置管），探索老年醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)，強(qiáng)化慢病一體化門(mén)診。針對(duì)殘疾、失能、終末期等人群服務(wù)需求，建立養(yǎng)老護(hù)理病區(qū)和安寧療護(hù)病區(qū)。二是提升老年醫(yī)學(xué)科診療能力。探索與上級(jí)醫(yī)院建立老年醫(yī)學(xué)科聯(lián)合病房，常態(tài)化下沉專(zhuān)家。實(shí)施老年學(xué)科人才培養(yǎng)計(jì)劃，強(qiáng)化全專(zhuān)科聯(lián)合門(mén)診，探索MDT會(huì)診機(jī)制（多學(xué)科聯(lián)合門(mén)診），提升慢病治療效果和治療依從性。三是建設(shè)智慧健康管理平臺(tái)。建立云查房照護(hù)管理中心、急救管理平臺(tái)，通過(guò)遠(yuǎn)程家庭病床服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)24小時(shí)全天候健康監(jiān)管。