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| 索引號(hào)： | 11330682MB1674269F/2020-63789 | 公開方式： | 主動(dòng)公開 |
| 文號(hào)： | 公開日期： | 2020-11-19 10:03 | |
| 發(fā)布單位： | 醫(yī)保分局 | ||
| 關(guān)于《2020年上虞區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》的政策解讀 | ||
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為深化我區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革，根據(jù)省市醫(yī)保支付方式改革相關(guān)文件，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定了《2020年上虞區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法》。 一、管理辦法的指導(dǎo)思想和基本原則 以人民健康為中心，深化”三醫(yī) “聯(lián)動(dòng)，深入推進(jìn)縣域醫(yī)共體改革，根據(jù)“總額預(yù)算、結(jié)余共享、超支分擔(dān)、分類管理”的原則，以全區(qū)醫(yī)保基金年增長不超過省定標(biāo)準(zhǔn)為目標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，保障醫(yī)保基金安全運(yùn)行。 二、制定過程 由區(qū)醫(yī)保分局牽頭，結(jié)合2020年度基金預(yù)算收入和上年度基金實(shí)際支出情況，考慮參保人員結(jié)構(gòu)變化，新冠疫情影響等因素，起草了《意見征求稿》征求財(cái)政、衛(wèi)健與醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見建議，邀請(qǐng)衛(wèi)健、醫(yī)共體牽頭單位協(xié)商座談，同時(shí)將方案報(bào)送市局審核同意，達(dá)成一致意見，形成《2020年上虞區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理辦法（送審稿）》。 三、主要內(nèi)容 一是實(shí)施總額控制。在確定總額的前提下，按照職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保安排預(yù)算（控制）額。額度分別分配到人民醫(yī)院醫(yī)共體、中醫(yī)院醫(yī)共體、區(qū)內(nèi)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、區(qū)外市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)，同時(shí)設(shè)立調(diào)節(jié)基金調(diào)節(jié)生育保險(xiǎn)、談判藥品、新增定點(diǎn)單位等基金支出。 二是實(shí)施指標(biāo)控制。對(duì)醫(yī)共體設(shè)置住院病人均次費(fèi)用和住院人次人頭比控制指標(biāo)，同時(shí)為深化縣域醫(yī)共體建設(shè)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率，設(shè)置醫(yī)共體內(nèi)基層成員單位的實(shí)際報(bào)銷比例。為提高縣域就診率，設(shè)置上虞區(qū)外與市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際報(bào)銷額與醫(yī)共體的分擔(dān)與留用指標(biāo)。對(duì)基金支付較大的（100萬元以上）8年民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別設(shè)置門診和住院人頭支付標(biāo)準(zhǔn)。專科醫(yī)院再結(jié)合床日支付標(biāo)準(zhǔn)。 三是建立基金超支與結(jié)余分擔(dān)留用機(jī)制。在全區(qū)醫(yī)保基金總額控制的框架下，對(duì)每個(gè)單元再單獨(dú)進(jìn)行決算管理。鼓勵(lì)醫(yī)共體、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過推進(jìn)分級(jí)診療、加強(qiáng)慢性病管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、提高縣域就診率等方式節(jié)約醫(yī)保基金支出，以此獲得結(jié)余醫(yī)保基金分成留用。反之，如果控制得不好，超支則需要分擔(dān)。 四、其他說明 （一）實(shí)行住院醫(yī)療服務(wù)按DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)的，按照上級(jí)文件統(tǒng)一部署執(zhí)行。 （二）職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金不足支付時(shí)在歷年結(jié)余中列支。城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金不足支付時(shí)由區(qū)財(cái)政資金保障。留存資金分別由職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌基金列支。 （三）因疫情等不確定因素導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支出或預(yù)算指標(biāo)出現(xiàn)重大出入的，經(jīng)區(qū)政府研究，預(yù)算指標(biāo)作相應(yīng)調(diào)整。上級(jí)有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。 （四）本辦法與醫(yī)保年度一致，政策內(nèi)容從2020年1月1日起實(shí)施。原有關(guān)我區(qū)結(jié)算管理規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
五、解讀機(jī)關(guān)、解讀人及聯(lián)系方式 解讀機(jī)關(guān)：紹興市醫(yī)療保障局上虞分局 解讀人：趙偉平 職務(wù)：紹興市醫(yī)療保障局上虞分局局長 聯(lián)系電話：81280587
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